Jana Nemcová, Edita Hlinková
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva
NEMCOVÁ, J. - HLINKOVÁ, E. Education in Prevention of Diabetic Foot Ulcer and Amputation. In Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie, 2011, vol. 1, no. 1, pp. 5-11.
Introduction: Despite the recommendations, education on prevention of diabetic ulcers and amputation is not a standard part of education of diabetics. One reason is the lack of evidence providing the effectiveness of education in the prevention of diabetic ulcers and amputations.
The aim of the study was an educational assessment to identify barriers and preconditions for rational action diabetics to prevention of diabetic ulcers and amputations, before and 6 months after education.
Methodology: The research had an experimental character of the intervention studies (uncontrolled). In diabetic patients, enrolled in the study was carried out educational assessment, using methods of interview and physical examination and were educated. After 6 months, we surveyed the effectiveness of education using a questionaire.
Results and discusion: We have confirmed statistically significant relationships when comparing patients without and with diabetic foot syndrome. Patients without diabetic foot syndrome had a wider range of knowledge, a lower degree of dependence caused by physical limits, as well as fewer problems with their feet prior education. The gender were statistically significant relationships confirmed in favor of women, which had a better level of knowledge and practice of preventive measures and foot care before and after the education. For all respondents to enhance motivation.
Conclusion: Educational assessment of diabetics will ensure that the education of targeted, to respect the barriers and opportunities for learning, enhance the motivation to achieve and change the behavior and actions of diabetics in the prevention of diabetic ulcers and amputations.
Keywords: diabetic ulcer, amputation, education, prevention
Obávanou chronickou komplikáciou diabetes mellitus je syndróm diabetickej nohy (ďalej SDN). Fard et al. (2007, s. 1931) uvádzajú, že pre SDN je hospitalizovaných až 20 % diabetikov. Svetová zdravotnícka organizácia (World Health Organisation, WHO) definuje SDN ako infekciu, ulceráciu a/alebo deštrukciu hlbokého tkaniva nohy spojenú s neurologickými abnormalitami a s rôznym stupňom ischémie. V klinickej praxi sa k syndrómu diabetickej nohy zaraďuje aj postihnutie kostí osteomyelitídou (Charcotova osteoartropatia) a stavy po predchádzajúcich diabetických ulceráciách, gangrénach a amputáciách (Tošenovský, Edmonds et al., 2004, s. 11). Diabetikova noha môže mať narušenú celistvosť tkaniva ulceráciou alebo až gangrénou. Diabetické ulcerácie postihujú počas života 15 % diabetikov a navyše ohrozujú postihnutú časť nohy amputáciou, kde je prevalencia 0,5-1 % diabetikov. Viac ako 85 % amputácií u diabetikov je urýchlených práve vznikom vredov, infekciou a gangrénou (Jirkovská, 2006, s. 297). Na Slovensku vzrástol počet amputácií z 3 558 v roku 2001 (t. j. 13,5 amputácií na 1 000 chorých na DM) na 4 257 v roku 2008 (t. j. 14, 1 amputácií na 1 000 chorých na DM).
Edmonds publikoval v roku 1986 ako prvý skúsenosti s komplexnou liečbou diabetickej nohy v špecializovanom centre. Multidisciplinárnym prístupom spojeným s edukáciou chorých dosiahol zahojenie 86 % defektov neuropatickej a 72 % ischemickej etiológie a tiež skrátenie doby hospitalizácie o 33 % (Edmonds, 1986, p. 770). Spolupráca jednotlivých členov tímu - diabetológa, sestry, asistenta výživy, fyzioterapeuta, neurológa, ortoprotetika, cievneho chirurga, ortopéda, podiatra a podiatrickej sestry - je predpokladom komplexného prístupu k riešeniu problémov súvisiacich so syndrómom diabetickej nohy.
Medzinárodná diabetologická organizácia (The International Diabetes Federation) odporúča, aby edukácia v prevencii SDN bola súčasťou edukácie diabetika. Požiadavka edukácie v prevencii SDN sa uvádza vo viacerých štúdiách (Boulton 2004; Jirkovská 2006). Edukácia ako intervencia ovplyvňujúca prevenciu diabetických ulcerácií a amputácií sa však v systematickom review od expertov The Cochrane Collaboration nepotvrdila. Dizajn výskumných štúdií bol kritizovaný najmä s ohľadom na veľkú variabilitu obsahu, metodiky a sledovaných výsledkov vplyvu edukácie a tiež na absenciu hodnotenia efektívnosti edukácie (Valk et al., 2008). Hodnotenie efektivity vzdelávania, ako uvádzajú Funnell, Anderson (2007, s. 45), je vhodné realizovať na základe edukačného posúdenia. Pre edukačné posúdenie sa môže využívať metóda humanitnej interpretácie, keď edukácia pacienta smeruje ku zmene životného štýlu, správania a konania pacienta. Metóda humanitnej interpretácie na základe rekonštrukcie praktického usudzovania poskytuje relatívne presnú interpretáciu ľudského konania cez detailné systematické edukačné posúdenie. Umožňuje nielen zistiť fakty, ale tiež analyzovať zmysel ľudského konania. Efektívnosť edukácie je spojená s očakávaním lepších zdravotných výsledkov u diabetika, čo znamená porozumieť psychosociálnym faktorom ovplyvňujúcim edukáciu. Tie musia byť posúdené, identifikované ako faktory uľahčujúce učenie alebo ako bariéry učenia (Rankin, Stallings, London, 2005, s. 79).
Edukácia pacienta sa považuje za súčasť modernej zdravotnej starostlivosti (Leino-Kilpi, 2005, s. 307). Edukácia v ošetrovateľstve je vo Vyhláške MZ SR č. 470/2006 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom, definovaná ako poskytovanie potrebných vedomostí a nácvik zručností súvisiacich s ošetrovateľskou starostlivosťou.
Cieľom našej štúdie bolo identifikovať na základe edukačného posúdenia, predpoklady a bariéry pre racionálne konanie v prevencii diabetických ulcerácií a amputácií u pacientov s DM 2. typu. Zisťovali sme, či existujú rozdiely medzi pacientmi so SDN a bez SDN a medzi mužmi a ženami vo výskyte rizikových faktorov pre SDN, vo fyzických limitoch, vedomostiach, motivácii a realizácii inšpekcie a starostlivosti o nohy pred edukáciou. Cieľom bolo tiež zistiť efektívnosť edukácie, aké zmeny nastali v správaní a klinických parametroch v sledovanom súbore pacientov bez SDN a so SDN, u mužov a žien.
Do súboru boli zaradení diabetici s DM 2. typu, kde vylučujúcimi kritériami boli pacienti s organickým psychosyndrómom, demenciou a encefalopatiou. Z celkového počtu respondentov (n = 120) bolo 49 mužov (39 %) a 71 žien (61 %) vo veku od 41 do 75 rokov, priemerný vek bol 60,43 roka (± 7,839). Dĺžka trvania DM v súbore pacientov bola od 1 roka do 31 rokov, priemerne 11,69 roka (± 6,917). Pacienti (zo súboru n = 120) so SDN (aktuálne alebo v anamnéze zistená diabetická ulcerácia, amputácia a diabetická noha, Wagner 1-5) predstavovali 59,2 % mužov (n = 29) a 25,4 % žien, (n = 18), bez SDN v súbore bolo 48,8 % (n = 20) mužov a 74,6 % žien (n = 53). Údaje o pacientoch zaradených do súboru boli kompletizované od pacientov z diabetologickej a cievnej ambulancie alebo od hospitalizovaných diabetikov na chirurgickej klinike Univerzitnej nemocnice v Martine, kde sa poskytuje starostlivosť pacientom z viacerých regiónov Slovenska.
Realizovali sme experimentálnu intervenčnú štúdiu (nekontrolovanú). U diabetikov zaradených do štúdie sa vykonalo skríningové vyšetrenie nôh, edukačné posúdenie a následne boli edukovaní. Pre plánovanú edukáciu bola zostavená dokumentácia na edukačné posúdenie a štruktúrovaný edukačný program. V edukačnom posúdení sme sledovali determinanty edukácie, pripravenosť na edukáciu a existujúce bariéry učenia u každého edukanta jednotlivo. Štruktúrovaný edukačný program obsahoval oblasti: kompenzácia diabetes mellitus a výživa diabetika, samovyšetrovanie nôh, starostlivosť o nohy, riešenie vzniknutých problémov s nohami, cvičenie s nohami a správny výber obuvi.
Efektívnosť edukácie bola vyhodnotená na základe porovnania údajov pred edukáciou a po nej. Výsledky experimentálnej intervenčnej štúdie boli zoskupené do blokov a bol využitý multifaktorový prístup (Rimarčík, 2007). Doplňujúce údaje pre potreby vyhodnotenia štúdie sa získali skríningom, zo zdravotnej dokumentácie a štruktúrovaného rozhovoru s pacientmi pred edukáciou. Vplyv edukácie sa sledoval po uplynutí 6 mesiacov, kedy sa použil dotazník vlastnej konštrukcie. Zo 120 dotazníkov sa nám vrátilo 74. Získané údaje boli spracované v programe MS Excel 2000. Na štatistické spracovanie a vyhodnotenie dát sa použil softwarový program PASW Statistics. Z metód induktívnej štatistiky sa použila jednofaktorová analýza rozptylu (One Way ANOVA). Na vypočítanie hladiny významnosti, vzťahu medzi dvoma premennými na hladine významnosti 5% (P < 0,05) sa použila testová F-štatistika. Na určenie miery sily vzťahu medzi premennými sa použil korelačný Cramerov kontigenčný koeficient V, ktorý predstavuje najvhodnejšiu mieru asociácie medzi dvoma nominálnymi premennými, nadobúda hodnoty od 0 (žiadny vzťah) do 1 (dokonalý vzťah). Tieto korelačné koeficienty sa interpretujú podľa Cohena takto: pod 1 je korelácia triviálna, 0,1-0,29 je malá, 0,3-0,49 je stredná, 0,5-0,69 je veľká, 0,7-0,89 je veľmi vysoká, 0,9 a viac takmer dokonalá (Rimarčík, 2007, s. 73). Ako test významnosti Cramerovho V koeficientu sa použil Chi-kvadrát test nezávislosti.
Edukácia ovplyvňuje výskyt diabetických ulcerácií a amputácií nepriamo tým, že usiluje o dosahovanie potrebných vedomostí a zručností pacienta. Edukáciou tiež motivujeme pacientov, aby sa správali podľa štandardných odporúčaní v prevencii SDN, čo zároveň prispieva aj k lepším klinickým výsledkom.
V súbore diabetikov (n = 120) bol syndróm diabetickej nohy potvrdený u 47 respondentov (39 %), u všetkých so SDN bola potvrdená ischemická choroba dolných končatín (p = 0,037; V = 0,191). V rámci edukačného posúdenia sme zisťovali, či sa pacient už v minulosti zúčastnil edukácie o starostlivosti o nohy. Potvrdili sa štatisticky významné vzťahy. Respondenti, ktorí absolvovali edukáciu v minulosti, mali nižší výskyt SDN (p = 0,021; V = 0,210). Zároveň preukazovali vyššiu úroveň vedomostí (p = 0,001; V = 0,309). Pacienti so SDN verbalizovali výskyt problémov s nohami, kde vyšli štatisticky významné vzťahy (p = 0,000; V = 0,326). Rozhovorom a fyzikálnym vyšetrením sme zistili rozdiely vo fyzických limitoch medzi danými skupinami pacientov. U pacientov so SDN boli prítomné fyzické limity vo väčšom rozsahu (p = 0,011; V = 0,233). Sledovaním klinických parametrov (BMI, krvný tlak, HbA1c, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TAG) sa nepotvrdili štatisticky významné vzťahy v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti SDN.
| Kategória hodnotenia | Diabetici s DM 2 (n = 120) | Štatistická | |
|---|---|---|---|
| SDN | Bez SDN | významnosť | |
| Prítomnosť chronickej komplikácie - SDN | 41% | 59% | p = 0,037; V = 0,191 |
| Absolvovanie edukácie o starostlivosti o nohy v minulosti | 24,5% | 75,5% | p = 0,021; V = 0,210 |
| Vedomostná úroveň pred edukáciou | 12,2% | 87,8% | p = 0,001; V = 0,309 |
| Výskyt problémov s nohami (subjektívna výpoveď) | 26,8% | 98,0% | p = 0,000; V = 0,326 |
| Prítomnosť fyzických limitov (subjektívna výpoveď + fyzikálne vyšetrenie) | 85,7% | 35,2% | p = 0,011; V = 0,233 |
U mužov sme zaznamenali signifikantne vyšší výskyt SDN, kde p = 0,000; V = 0,341, čo znamená strednú koreláciu. Štatisticky významné vzťahy z hľadiska pohlavia sme dosiahli aj hodnotením prítomnosti nízkej amputácie (p = 0,002; V = 0282). Edukačným posúdením sme zisťovali fyzické limity pacienta (najmä poruchy pohyblivosti, zraku), ktoré by mohli ovplyvniť učenie a nácvik praktických zručností a byť prekážkou racionálneho konania pacienta. V našom súbore bola signifikantne vyššia miera fyzických limitov u mužov pri porovnaní so ženami, kde p = 0,001 a V = 0,291. S tým súvisí aj používanie kompenzačných pomôcok viac mužmi ako ženami, kde p = 0,013 a V = 0,269. Sledovali sme tiež mieru sebaopatery, ktorá je u žien vyššia ako u mužov, kde p = 0,000 a V = 0,573.
V edukačnom posúdení sme sa zamerali na zistenie úrovne vedomostí o ošetrovaní nôh, ktoré mali pacienti ešte pred absolvovaním edukácie. Signifikantne vyššie skóre sme zistili u žien, kde p = 0,002 a V = 0,290. Pre edukáciu a nadobudnutie vedomostí a zručností je dôležitý aj spôsob, t. j. edukačná metóda. Ženy pri edukácii pri hodnotení vyučovacej metódy akceptovali čítanie, kde p = 0,004, rovnako aj rozhovor, kde p = 0,040, ako metódy, ktoré sú pre nich viac prijateľné ako u mužov.
| Kategória hodnotenia | Diabetici s DM 2 (n = 120) | Štatistická | |
|---|---|---|---|
| muži n = 47 | ženy n = 63 | významnosť | |
| Prítomnosť chronickej komplikácie - SDN | 61,7 % | 27,4 % | p = 0,000; V = 0,341 |
| Prítomnosť nízkej amputácie | 34,0 % | 11,0 % | p = 0,002; V = 0,282 |
| Prítomnosť fyzických limitov (subj. výpoveď + fyzikálne vyšetrenie) | 89,4 % | 63,0 % | p = 0,001; V = 0,291 |
| Používanie kompenzačných pomôcok | 42,6 % | 20,5 % | p = 0,013; V = 0,269 |
| Miera sebaopatery | 36,2 % | 90,4 % | p = 0,000; V = 0,573 |
| Úroveň vedomostí pred edukáciou | 12,6 % | 39,7 % | p = 0,002; V = 0,290 |
Pri hodnotení efektívnosti edukácie sme sledovali, ako si diabetici zo súboru osvojili a zároveň aj praktizujú inšpekciu a starostlivosť o nohy. Ženy boli na tom lepšie v porovnaní s mužmi, p = 0,035 a V = 0,451, čo je na úrovni strednej korelácie.
Pri hodnotení efektívnosti edukácie sme zistili po 6 mesiacoch, že pacienti s diabetickou nohou dosahovali po edukácii vyššiu úroveň vedomostí o starostlivosti o nohy oproti pacientom bez SDN, kde p = 0,007. Edukáciou sme dosiahli vyššiu mieru motivácie u pacientov bez SDN a aj u pacientov so SDN, kde p = 0,05 pri porovnaní s úrovňou motivácie pred edukáciou.
Párovým t-testom sme zistili objektívne redukciu hmotnosti, p = 0,047, zníženie BMI, kde p = 0,018, pokles systolického a diastolického tlaku, kde p = 0,000.
Aby sa edukácia v prevencii diabetických ulcerácií a amputácií stala uznávanou intervenciou založenou na dôkazoch, musí mať dostatok výsledkov vo výskumoch. Cieľom našej výskumnej štúdie je predstaviť dôkazy pre implementovanie edukácie do klinickej praxe sestier starajúcich sa o diabetikov.
Z rizikových faktorov sa potvrdila ischemická choroba dolných končatín u všetkých pacientov so SDN. Periférna ischémia dolných končatín u diabetika je hlavným prispievajúcim faktorom diabetických ulcerácií a vysokých amputácií. Postihnuté bývajú distálne cievy na nohách. Nie sú známe štúdie, kde by pri syndróme diabetickej nohy bola príčinou len ischémia dolných končatín, ale väčšinou sa spája s neuropatiou, traumou a infekciou (Mason et al., 1999). Dôležitá je včasná liečba a edukácia o nevyhnutnosti nefajčenia, kontrole dyslipidémie, glykémie, krvného tlaku a zaistení vhodnej starostlivosti o nohy a obuv.
Pacienti so SDN verbalizovali signifikantne viac problémov s nohami a boli aj viac fyzicky limitovaní oproti pacientom bez SDN. Edukačným posúdením zisťujeme fyzické limity pacienta, akými sú najmä poruchy pohyblivosti, zraku, ktoré by mohli ovplyvniť učenie a nácvik praktických zručností a tiež by mohli byť prekážkou racionálneho konania pacienta.
Pri edukačnom posúdení sme zistili, že pacienti bez SDN absolvovali skríning nôh a edukáciu v minulosti vo väčšom zastúpení oproti pacientom so SDN. Absolvovanie edukácie, osvojenie si vedomostí a praktických zručnosti v starostlivosti o nohy prispievajú k zníženému výskytu diabetických ulcerácií a amputácií.
U mužov sme zaznamenali signifikantne vyšší výskyt SDN a tiež nízkej amputácie oproti ženám. Pohlavie, ako uvádza Boulton et al. (2008, s. 55), má úlohu pri výskyte diabetických ulcerácií a amputácií. Mužské pohlavie zvyšuje riziko ulcerácie 1,6-násobne. Príčinou je vyšší výskyt aterosklerózy u mužov ako u žien. U žien v reprodukčnom veku je riziko pomerne nízke, pretože estrogén udržuje nízku koncentráciu cholesterolu (Záhumenský, Rádl, 2007, s. 78). Vysoké riziko ischémie u mužov je ovplyvnené nevhodnou výživou, fajčením a nedostatočnou pohybovou aktivitou. V edukácii mužov, v prevencii diabetických ulcerácií a amputácií by sa mali sestry na tieto oblasti viac zamerať.
V edukačnom posúdení sa potvrdil aj väčší rozsah vedomostí u žien. Ženy pri edukácii pri hodnotení vyučovacej metódy akceptovali čítanie a rozhovor, muži skôr sprostredkované vedomosti cez internet a počítač. Ženy po edukácii dosahovali vyššiu mieru vedomostí, praktizovania inšpekcie a starostlivosti o nohy oproti mužom. Aj v štúdii Bahwah et al. (2006) boli identifikované u diabetikov 2. typu, štatisticky významné rozdiely medzi mužmi a ženami. Podľa tejto štúdie ženy častejšie navštevujú ambulancie a ich kompliancia je vyššia v porovnaní s mužmi, ktorí sa správajú rizikovejšie a nedodržiavajú terapeutický režim. Ako uvádza Poněšický (2003), muži a ženy majú rozdielne priority, dôležitosť cieľa, schopnosti, zručnosti a spôsoby ich dosahovania i problémy na ceste k nim. Vo vzťahu k zdraviu muži preceňujú seba samého a správajú sa rizikovo. Sestra by si mala pri edukácii uvedomovať, že existujú rozdiely medzi mužmi a ženami, na základe čoho by mala voliť vhodné prístupy v edukácii a starostlivosti.
V súvislosti s intervenčnou štúdiou sme zisťovali efektivitu edukačných intervencií po 6 mesiacoch, identifikovali oblasti, v ktorých nastali významné zmeny u pacientov bez SDN a so SDN, tiež u mužov a u žien. Hodnotenie efektivity edukácie nachádzame vo viacerých štúdiách. Boulton (2000, s. 2-5) poukazuje na význam edukácie a multidisciplinárneho prístupu, čo potvrdzuje znížením incidencie ulkusov až 50 % u pacientov s DM, u ktorých bola realizovaná cielená edukácia. V review od expertov The Cochrane Collaboration1 bolo negatívne hodnotené, okrem iného, že v štúdiách chýbali vyhodnotenia efektívnosti edukácie. Poukazovali na to, že realizované výskumy nebrali do úvahy, že edukácia sa nemôže riadiť metodológiou a metodikou prírodných vied. Medzi edukáciou a komplikáciami nemožno vždy očakávať preukázanie kauzálnych súvislostí (Valk et al., 2008).
U pacientov bez SDN a aj so SDN sme dosiahli zlepšenie motivácie po absolvovaní štruktúrovaného edukačného programu (kompenzácia DM a výživa, inšpekcia nôh, starostlivosť o nohy a nechty, cvičenie s nohami, výber vhodnej obuvi, nefajčenie). Posilňovanie motivácie pomáha dosiahnuť zmenu konania a správania na motivované konanie a správanie. Náš edukačný plán bol konštruovaný na základe motivačných teórií, rešpektovaní postupnosti učenia a vybavovania si v pamäti, kde motivácia2 má prvoradú úlohu (Rankin, 2001, s. 95). Využívali sme pritom aktivizujúce vyučovanie (Petlák, Komora, 2003, s. 29) a motivačné vyučovanie metódy podľa Silbermana, Laxsonovej (1997, s. 36) a Belza, Siegrista (2001).
V súbore našich pacientov sme po 6 mesiacoch od edukácie zistili zlepšenie objektívnych paramentrov - hmotnosti, BMI, krvného tlaku. Efektivitu edukácie z hľadiska zlepšenia kompenzácie DM sledovala aj štúdia v Diabetologickom centre IKEM Praha3, kde u 63 diabetikov 2. typu sa po kurze signifikantne zlepšila kompenzácia diabetu - HbA1c z 9,3 % na 8,4 % (hodnotené po 6 mesiacoch). Toto zlepšenie pretrvávalo u pacientov, ktorí uskutočňovali selfmonitoring (Jirkovská, 2000, s. 95-98).
Hmotnosť a BMI vo fyziologickom rozmedzí má vzťah k DM 2. typu. Obezita sa považuje za hlavný faktor, ktorý sa podieľa na vzostupe incidencie DM 2. Výskyt diabetu 2. typu je až 8-násobne zvýšený u pacientov s nadmernou hmotnosťou a až 40-násobne u pacientov s obezitou v porovnaní s tými, ktorí majú normálnu telesnú hmotnosť (Krahulec, 2002). Obezita sa považuje za významný rizikový faktor neskorých komplikácií diabetu.
V súbore pacientov so SDN je významné sledovať TK ako významný faktor nielen kompenzácie DM, ale aj v súvislosti s ischémiou a rozvojom artériosklerózy končatinových artérií.
Edukačným posudzovaním diabetikov sa zaistí, aby edukácia bola cielená, rešpektovali sa možnosti a bariéry pre učenie, posilnila sa motivácia a dosiahla zmena správania a konania diabetikov v prevencii diabetickej ulcerácie a amputácie. Edukácia o preventívnej starostlivosti o nohy by sa mala stať nevyhnutnou súčasťou edukácie pacientov s DM 2. typu, čo by sa malo pravidelne opakovať tým častejšie, čím je riziko pre vznik diabetických ulcerácií a amputácii vyššie. Edukáciou možno dosiahnuť významné zmeny správania, čo je predpokladom pre zníženie incidencie problémov s nohami (Syndrom..., 2000, s. 68-71; IDF Global Guideline..., 2005). Edukácia v prevencii SDN musí byť súčasťou edukácie diabetika pri rešpektovaní individuálnych požiadaviek a podmienok.
1 The Cochrane Collaboration je medzinárodná skupina expertov, ktorá posudzuje kvalitu dôkazov vo výskumoch a vydáva databázu a prehľady k skúmaným oblastiam. Databázy sú prezentované v klinických guidelines (Greenhalgh, 2003, s. 47).
2 Motivované správanie diabetika - správanie pacienta 24 hodín denne, v domácom prostredí, v komunite. Pre pacienta je dôležitá vnútorná motivácia, edukátor by sa mal pokúsiť o zvnútornenie vonkajšej motivácie cez vonkajšie motivujúce podnety - incentíva (Hlinková, 2010).
3 V podmienkach Českej republiky sú vybudované podiatrické ambulancie, kde pacientom s rizikom diabetických ulcerácií a amputácií je venovaná interdisciplinárna starostlivosť. U nás to je národný endokrinologický a diabetologický ústav Ľubochňa n. o., kde sa poskytuje starostlivosť diabetikom a tiež pacientom so syndrómom diabetickej nohy (Nemcová, 2006).
BABWAH, S. et al. 2006. The role of gender in compliance and attendance atan outpatient clinic for type 2 diabetes mellitus in Trinidad. In Rew Panam Salud Publica, Pan Am J Public Health, 19 (2), 2006, pp. 79-84.
BELZ, H. - SIEGRIST, M. 2001. Klíčové kompetence a jejich rozvíjení. Praha : Portál, 2001. 375 s.
BOULTON, A.J.M. 2000. The diabetic foot: a global view. In Diabetes Metab Res Rev., 2000, vol. 16., issue suppl. 1, pp. 2-5.
BOULTON, A.J.M. 2004. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture. Review. In Diabetologia. Clinical and Experimental Diabetes and Metabolizm [online], 2004, vol. 47, no. 8, pp. 1343-1353. DOI: 10.1007/s00125-004-1463-y. [cit. 2004-10-27].
Dostupné na internete: http://www.springerlink.com/content/lhmbw53n7hwr1d5x.
BOULTON, A.J.M. 2008. The Pathway to Ulceration: Aetiopathogenesis. In Boulton, A. J. M. - Cavanagh, P.R. - Rayman, G. The Foot in Diabetes. Chichester : John Wiley & Sons, Ltd, 2008, pp. 51-67.
EDMONDS, M.E. et al. 1986. Improved Survivalof the Diabetic foot: The role of a Specialised Foot Clinic. In International Journal in Medicine, 1986, vol. 60, no. 2, pp. 763-771.
FARD, A. et.al. 2007. Assessment and treatment of diabetic foot ulcers. In International journal of Clinical practice, 2007, vol. 61, no. 11, p. 1 931.
FUNNELL, M.M. - ANDERSON, R.M. 2007. AADE position statement: individualization of diabetes self-management education. In Diabetes Educ., 2007, vol. 33, no. 45, p. 45-49.
GREENHALGH, T. 2003. Jak pracovat s vědeckou publikací. Základy medicíny založené na důkazu. Praha : Grada Publishing a. s., 2003. 208 s.
International Diabetes Federation. 2005. In Global Guideline for Type 2 Diabetes [online]. [cit. 2009-02-10].
Dostupné na internete: http://www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD3.
HLINKOVÁ, E. 2010. Poskytovanie informácií a edukácia chirurgických pacientov. Martin : Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2010. Doktorandská dizertačná práca. 198 s.
JIRKOVSKÁ, A. et al. 2000. Léčebný účinek ambulantního edukačního kursu na metabolický syndrom u diabetiků 2. typu. In Prakt. lék., 2000, roč. 80, s. 95-98.
JIRKOVSKÁ, A. et al. 2006. Syndróm diabetické nohy. 1. vyd. Praha : Maxdorf, 2006. 397 s.
KRAHULEC, B. 2002. Chronické komplikácie diabetes mellitus - polyneuropatia. In Interní medicína pro praxi [on-line], Máj 2002. [cit. 2010-02-02].
Dostupné na internete: http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/05/09.pdf.
MASON, J. et al. 1999. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus I: prevention. In Diabetic Med., 1999, vol. 16, no. 11, pp. 801-812.
NEMCOVÁ, J. 2006. Ošetrovateľský štandard v prevencii syndrómu diabetickej nohy. Martin : Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2006. Dizertačná práca. 129 s.
PETLÁK, E. - KOMORA, J. 2003. Vyučovanie v otázkach a odpovediach. Bratislava : IRIS, 2003. 165 s.
PONĚŠICKÝ, J. 2003. Fenomén ženství a mužství. Praha : Triton, 2003. 204 s.
RANKIN, S.H. - STALLINGS, K.D. 2001. Patient Education: Principles and Practice. Philadelphia : Lippincott Company, 2001. 432 p.
RANKIN, S.H. - STALLINGS, K.D. - LONDON, F. 2005. Patient Education in Health and Illness. Philadelphia : Lippincott Company, 2005. 368 p.
RIMARČÍK, M. 2007. Štatistika pre prax. Vydané vlastným nákladom, 2007. 200 s.
TOŠENOVSKÝ, P. - EDMONDS, M.N. et al. 2004. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. Praha : Galén, 2004, 207 s.
SILBERMAN, M. - LAXSONOVÁ, K. 1997. 101 metod pro aktivní výcvik a vyučování. Praha : PORTÁL, 1997. 311 s.
Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. 1. vyd. Praha : Galén, 2000. 103 s.
VALK, G.D. - KRIEGSMAN, D.M.W. - ASSENDELFT, W.J.J. 2008. Patient education for preventing diabetic foot ulceration (Review). [online]. [cit. 2008-07-01]. Dostupné na internete: http://www3.interscience.wiley.com/cochrane/mainSearch; http://www.thecochranelibrary.com.
Vyhláška MZ SR č. 470/2006 Z.z. , ktorou sa mení vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom.
ZÁHUMENSKÝ, E. - RÁDL, P. 2007. Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy. In Interní medicína pro praxi [on-line], Február 2007, [cit. 2010-02-02].
Dostupné na internete: http://www.solen.cz/pdfs/int/2007/02/06.pdf.
PhDr. Jana Nemcová, PhD.
Ústav ošetrovateľstva JLF UK
Malá Hora 5
036 01 Martin
e-mail: nemcova@jfmed.uniba.sk