Management implementace přístroje pro Point Of Care Testing

Alena Staňková, Andrea Pokorná

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Abstract

STAŇKOVÁ, A. – POKORNÁ, A. The management of Point of Care Testing device implementation. In Ošetrovateľstvo: teória, výskum, vzdelávanie [online], 2012, vol. 2, no. 2, pp. 63-69. Available on: https://www.osetrovatelstvo.eu/archiv/2012-rocnik-2/cislo-2/management-implementace-pristroje-pro-point-of-care-testing.

Introduction: Current modern trend of health care leads to acceleration of diagnostic and therapeutic processes. One of the ways of acceleration is using the methods of Point of care testing (hereafter POCT), which have to be used correctly so that they brought valid results of testing. Similarly, as such, they enable appropriate therapeutic processes. The article addresses effective implementation of POCT methods to clinical practice, specifically modern glucometer named ACCU-CHEK Inform. This glucometer was designed specifically for hospital use.

The aim: The aim of research was to evaluate declared way of implementation of glucometer ACCU-CHEK Inform to clinical practice and main determinates of successful use.

Metodhology: Questionnaire´s survey was realized among 194 final users of glucometer ACCU-CHEK Inform at the Faculty Hospital Brno.

Results and Discusion: It was found out that the form of training (choice of instructor and didactic methods of training) significantly influence subjective evaluation of respondents´ knowledge  about using ACCU-CHEK Inform glucometer.

Conclusion: Process of implementation of the new diagnostic and therapeutic procedure has to contain every accessible methods and processes for effective use of the new technology. Mainly, it has to be exact and routine procedure oriented.

Keywords: Point of care Testing (POCT methods), general nurse, implementation, glucometer, form and methods of introduction training.

Úvod

Současný trend zavádění moderních metod POCT (Point of care testing) do klinické praxe, umožňuje rychlé a přesné hodnocení různých parametrů užívaných pro posouzení aktuálního stavu organismu nemocného přímo na místě ošetření. Metody POCT by tak měly být ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejším způsobem řešení v klinické praxi. Avšak přesnost a kvalita metod POCT je založena na předpokladu správného zavedení a užívání systému v klinické praxi. Je tedy nutností umožnit řádnou edukaci budoucím uživatelům, kteří většinou nejsou specializovaní laboratorní pracovníci a zajistit tak potřebnou úroveň znalostí a dovedností. S tím souvisí zvyšování kvality péče, které se týká i zdravotních služeb a jejich efektivnějších postupů. Dominantním prvkem v rozhodovacím procesu diagnostiky a léčby je vyšetření biologického materiálu, které je prováděno v klinických laboratořích. Vyšetření vzorku laboratoří je vázáno na hledisko času a lze jej také podle toho dělit na vyšetření rutinní, statimová a z vitální indikace (Parvin, 1996; Zima, 2007; Vojtíšková, 2009, s. 15; ČSKB, 2009). Rychlost získání výsledku požadovaného vyšetření je limitujícím faktorem poskytovatelů zdravotní péče, kteří se na základě klinických symptomů rozhodují o následném terapeutickém postupu velmi obtížně. Komplikovanější jsou klinické situace, kdy výsledky vyšetření jsou získány příliš pozdě na to, aby na ně bylo možno efektivně reagovat. Proto je současným trendem vyvíjení a zavádění metod Point Of Care Testing (POCT), neboli diagnostiku u lůžka nemocného do klinické praxe. POCT, jak bylo uvedeno, jsou ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejší metodou identifikace a řešení změny aktuálního stavu nemocného. Novinky ve zdravotní péči jsou obecně těžce implementovány do již zavedené praxe z mnoha důvodů (rigidita pracovníků apod.) Následně nejsou efektivně využívány. Efektivní zavádění nových prostředků je vždy spojeno s důkladným proškolením, které je často komplikováno neochotou školených budoucích uživatelů (Škrlovi, 2003).

Teoretická východiska průzkumu

Metody POCT pokrývají širokou škálu vyšetření různých analytů odlišných typů biologického materiálu. Proto i ve Fakultní nemocnici Brno (dále FN Brno) byl zaveden do klinické praxe moderní glukometr ACCU-CHEK Inform v režimu POCT, který je speciálně navržen pro užívání ve zdravotnických zařízeních, protože je schopen zajistit měření standardním a akceptovatelným postupem s plnou kontrolou nad prováděným výkonem, srovnatelným s laboratoří. Při zavádění a provozu metod POCT je klíčovým faktorem dostatečné zaškolení budoucích uživatelů, což doporučuje i Česká společnost klinické biochemie (ČSKB, 2009), jelikož přispívá k zajištění standardního provozu s eliminací chyb analýzy. Šetření bylo založeno na předpokladu, že respondenti zaškolení kvalitně budou vykazovat, a také subjektivně lépe hodnotit, znalosti ohledně užívání přístroje v praxi, budou s přístrojem spokojeni a nebudou deklarovat potřebu opakovaného proškolení. Obecně je známo, že kvalitní školení závisí na školící osobě a také na způsobu sdělení informací budoucím uživatelům, tzn. na vhodně zvolené didaktické metodě (Kalhous et al., 2009). Předem jsme měly informaci, že pro zavedení přístroje do praxe bylo uspořádáno oficiální školení, které zprostředkovala distributorská firma ve spolupráci s klinickou laboratoří. Laboratoř FN Brno v současné době zastává funkci supervizora práce s glukometry ACCU-CHEK Inform.

Cíl

Obecným cílem bylo zhodnotit proces implementace přístroje ACCU-CHEK Inform do klinické praxe v největším zdravotnickém zařízení v Brně, se zvláštním zřetelem na determinující faktory zaškolení a následného užívání přístroje. Konkrétními dílčími cíli bylo zjistit, zda proces implementace moderního glukometru ACCU-CHEK Inform byl pro všeobecné sestry jako finální uživatele dostačující a zda se v souvislosti s jeho užíváním nevyskytují závažné překážky, které by mohly mít vliv na spokojenost sester a efektivitu využití přístroje. Zároveň jsme chtěly zjistit, zda všeobecné sestry znají správné zásady odběru kapilární krve s ohledem na faktory preanalytické variability, které by spolu s problémy při užívání přístroje mohly ovlivňovat analýzu správných výsledků.

Soubor

Osloveny byly všeobecné sestry z 9 klinik FN Brno včetně pracovníků liniového a středního managementu. Celkem bylo distribuováno 260 formulářů, jejichž návratnost činila 218 kusů (tj. 83,8 %). Z tohoto získaného počtu bylo použito 194 (74,6 %) validních formulářů. Celkový počet respondentů činil 194 (z toho 85 z interních a 109 z chirurgických pracovišť). V šetření byly zařazeny všeobecné sestry, které glukometr ACCU-CHEK Inform používaly a jsou k výkonu kompetentní dle platné legislativy (v šetření nebyli zařazeni zdravotničtí asistenti a zdravotní laboranti). Tato skutečnost byla také jedním z kritérií pro výběr cílové populace. Všech 194 respondentů bylo ženského pohlaví. Chirurgická pracoviště byla nejvíce zastoupena všeobecnými sestrami v nejmladší věkové kategorii 19 – 24 let (42,8 %). Na interních pracovištích byla nejvíce zastoupena věková kategorie 25 – 30 let (41,2 %). Většina oslovených sester z obou sledovaných vzorků 168 (tj. 86,6 %) pracovala jako všeobecná sestra u lůžka v nepřetržitém provozu. Nejčastěji respondentky uváděly, že dosáhly středoškolského vzdělání s maturitou v oboru všeobecná sestra (n = 97, 50,0 %) s délkou praxe 1 rok až 5 let (n = 86, 44,3 %). K interpretaci výsledků byla u hlavních sledovaných determinant využita induktivní statistika, která byla dokreslena daty deskriptivní statistiky pomáhajícími objasnit zjištěné relace.

Metodika

Dotazníkový průzkum proběhl ve FN Brno (výukové pracoviště studentů LF MU a jiných vzdělávacích institucí) mezi všeobecnými sestrami z chirurgických i interních pracovišť. Cílová populace byla zvolena z hlediska legislativní kompetence pro odběr biologického materiálu. Šetření probíhalo pomocí originálního dotazníkového formuláře (26 položek). Dotazníkový formulář byl připraven autorkami šetření a rozdělen do několika baterií (hodnocení úrovně proškolení ve využívání přístroje, hodnocení znalostí při využívání přístroje ACCU-CHEK, zhodnocení znalostí ohledně odběru kapilární krve obecně a míru spokojenosti s užívání přístroje). Induktivní statistické ověření bylo provedeno na hladině významnosti α= 0,05, pomocí Pearsonova chí kvadrátu a Man-Whitney U testu.

Výsledky a diskuse

Proces zavádění jakéhokoli nového postupu ve zdravotnické péči musí akceptovat základní manažerská pravidla pro logickou návaznost jednotlivých kroků implementace (primární plánování, seznámení, definování procesu, optimalizace, ověření a restrukturalizace) a následné efektivní využití (Šmída, 2007; Grasserová, 2008). V šetření jsme proto nejprve hodnotily úroveň a způsob zaškolení ve smyslu identifikace školící osoby.

Školící osoba a způsob zaškolení

Školící osoba byla důležitým sledovaným činitelem našeho průzkumu. Respondentky byly proškoleny třemi různými školiteli (zaměstnancem distributorské firmy, staničními sestrami anebo kolegyněmi z oddělení, které přístroj již užívají v praxi). Uvedené školící osoby využily k zaučení respondentů dva didaktické postupy (seminář s praktickým nácvikem a vysvětlení se zaučením v provozu na oddělení), které byly dalším důležitým sledovaným faktorem v našem průzkumu. Po provedení korelační matice mezi výše sledovanými faktory (školící osobou a formou zaškolení) bylo zjištěno, že zaměstnanec distributorské firmy proškolil všechny respondenty na semináři s praktickým nácvikem. Další dva zmiňovaní školitelé zaučili respondenty buď na tzv. klinickém semináři, anebo v provozu na oddělení. Reálně tedy existovaly tři formy zaškolení, které prezentuje obrázek č. 1. Dle našeho názoru se významně liší nejen využitá metoda zaškolení, ale zejména i vztah školící a zaškolované osoby, a ten může významně ovlivnit finální osvojené znalosti a dovednosti a jejich subjektivní hodnocení edukovanou osobou. Domníváme se, že v případě oficiálního hromadného zaškolení není možná úzká zpětná vazba (s ohledem na počet edukovaných), na druhou stranu při zaškolení na pracovišti v klinickém provozu je vazba mezi zainteresovanými osobami relativně úzká, ale mohlo dojít k vyhasnutí některých informací z oficiálního školení, a tím k jejich nepředání i s ohledem na časovou tíseň.

Obr. 1. Schématické znázornění procesu zaškolení respondentů šetření

Hodnocení školení ve vztahu ke školící osobě

Dalším sledovaným parametrem bylo zjištění, zda absolvované školení bude ovlivňovat názor respondentek na jeho výsledné hodnocení. Vzhledem k tomu, že oslovené uživatelky byly zaškoleny různými formami školení a většina z nich (n = 169 tj. 87,1 %) považuje své zaškolení za dostatečné, můžeme tvrdit, že forma absolvovaného zaškolení neovlivnila názor respondentek na jejich výsledné hodnocení. Bohužel, z následného pozorování v klinické praxi můžeme odvodit, že postupy osvojené a uplatňované uživateli ACCU-CHEK Inform neodpovídají požadavkům výrobce a distributora.

Zájem o opakované proškolení

V souvislosti se způsobem a formou zaškolení jsme hodnotily, zda absolvované školení bude ovlivňovat deklarovaný zájem o opakované proškolení. Podle výsledků statistického zpracování pomocí Pearsonova chí kvadrátu (chirurgická pracoviště – p 0,109973; interní pracoviště – p 0,079263) můžeme říci, že forma absolvovaného zaškolení neměla vliv na deklarovaný zájem respondentek o opakované proškolení v našem šetření. I přesto, že statistické hodnocení vztahu těchto faktorů nebylo potvrzeno, respondentky zaškolené kolegyní z oddělení měly procentuálně nejvyšší zájem o opakované proškolení dané problematiky v obou sledovaných souborech (interní oddělení 44,1 %, chirurgické oddělení 35,5 %). Svou roli může samozřejmě sehrávat pocit nedostatku času pro zaškolení v provozu, ale i interpersonální vztahy na pracovišti a samozřejmě podpora ze strany pracovníků managementu nemocnice a odborníků z laboratoře. Neopomenutelným faktorem jsou mezinárodní standardy pro zajištění kvality implementace POCT (Kost, 2002;  Thomas, 2008; Luppa, Schlebusch, 2008).

Znalosti obsluhy přístroje

Respondentky našeho šetření měly za úkol ohodnotit své znalosti ve vztahu k jednotlivým oblastem obsluhy glukometru na běžné školní klasifikační škále. Všeobecné sestry se měly zhodnotit ve 12 oblastech práce s glukometrem (např. umím zadat moje i pacientovo ID, orientuji se v přístroji pomocí dotykové obrazovky, rozumím hlášením, která přístroj nabízí). Z celkového hodnocení byla vypočítána průměrná známka 1,9 (tedy hodnocení velmi dobré). Subjektivní hodnocení respondentů se pohybovalo v rozmezí průměrných známek 1,0 – 2,7. Nejhůře byly hodnoceny činnosti: znalost hlášení, které přístroj nabízí (interní pracoviště – 2,6 a chirurgie – 2,5) a možnosti řešení těchto hlášení (interní – 2,7 a chirurgie – 2,7). Je tedy zřejmé, že respondentům nečiní problémy vlastní nakládání a rutinní činnost s přístrojem, ale spíše neočekávané situace, které vyžadují jejich kreativní řešení. Potenciálně problematické jsou také obavy z nesprávného osobního postupu. Opět námi zjištěné výsledky korespondují s odbornými zdroji, kde je uváděno, že hlavní determinantou úspěšné implementace POCT je zajištění důsledné podpory finálních uživatelů (Titus, 2000; Thomas, 2008; Luppa, Schlebusch, 2008). Na základě subjektivního hodnocení úrovně znalostí jsme dále vycházely z předpokladu, že uspokojivé znalosti budoucích uživatelů budou ovlivněny školící osobou. Z výsledků statistického zpracování, jejichž přehled nabízí tabulka č. 1, je zřejmé, že u obou sledovaných oborů nedošlo k překročení mezní hodnoty zvolené statistické významnosti 0,05 (Mann Whitney U test). Lze tedy tvrdit, že školící osoba ovlivnila subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně užívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform na sledovaných pracovištích. Nejlepší subjektivní hodnocení svých znalostí udávaly respondentky v obou sledovaných souborech po zaškolení zaměstnancem distributorské firmy. Na druhém místě byli respondenti zaškolení staniční sestrou. Nejhůře své znalosti zhodnotily uživatelky zaučení kolegyní z oddělení. Domníváme se, že staniční sestra a kolegyně z oddělení nejsou tedy vhodnou školící osobou, jelikož dané informace reprodukují již zprostředkovaně. Při několikanásobné zprostředkované interpretaci informací zpravidla dochází k úpravě jejich charakteru či jejich úplné ztrátě (v rámci běžného procesu zapomínání).

Poznámka: 1 – pracovník distributorské firmy, 2 – staniční sestra, 3 – kolegyně z oddělení viz obr. č. 1.

Ovlivnění subjektivního hodnocení znalostí didaktickou metodou

V implementačním procesu nových technologií a postupů je taktéž důležitým faktorem forma předávání informací budoucím uživatelům (Grasserová, 2008; Kramperová, 2010). Jedním z významných kritérií spokojenosti uživatele je také způsob zaškolení a předání nových informací. Dalším naším cílem bylo proto zjistit, zda didaktická metoda školení ovlivnila subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně využívání glukometru ACCU-CHEK Inform také se zohledněním k typu pracoviště.

Statistické testování pomocí Mann Whitney U testu prokázalo, že didaktická metoda zaškolení ovlivnila subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně užívání moderního glukometru v obou sledovaných skupinách (interní pracoviště – p 0,000161; chirurgická pracoviště – p 0,010152). Respondentky zaškolené na semináři s praktickým nácvikem se hodnotili lépe než respondentky proškolené v provozu na oddělení. Obrázky č. 2 a 3 prezentují rozdíly v hodnocení dle školící osoby a metody školení na různém typu pracoviště. 

Obr. 2. Subjektivní hodnocení znalostí respondentů – chirurgické pracoviště 

Obr. 3. Subjektivní hodnocení znalostí respondentů – interní pracoviště 

Spokojenost všeobecných sester s užíváním přístroje dle formy zaškolení

Významným faktorem při používání nové technologie je také osobní spokojenost uživatelů (Stephans, 1999; Titus, 2000). Logicky posledním cílem tedy bylo zjistit, zda forma zaškolení ovlivňuje spokojenost všeobecných sester s užíváním přístroje ACCU-CHEK Inform s ohledem na typ pracoviště. Vzhledem k tomu, že oslovení uživatelé byli zaškoleni různými formami školení a většina z nich je s užíváním přístroje spokojena (84,5 %), můžeme tvrdit, že forma absolvovaného zaškolení neovlivnila spokojenost respondentů s užíváním přístroje na sledovaných pracovištích. I přesto, že většina dotazovaných uživatelů hodnotí přístroj ACCU-CHEK Inform pozitivně, bez ohledu na formu absolvovaného školení, domníváme se, že je to především pro deklarovanou úsporu času a možnost rychlého získaní výsledků vyšeření. Tuto výhodu obecně zdůrazňují zastánci metod POCT. Vždy je ovšem třeba opakovaně zdůraznit důslednou kontrolní činnost zajišťující validitu vlastního odběru biologického materiálu (Parvin, 1996; Stephans, 1999; Kost, 2002; Šmída, 2007; Thomas, 2008). Nebude-li nejen zajištěn správný proces implementace, ale zejména nebude-li kladen důraz na nutnost účelného a evidence based uplatňovaného postupu odběru biologického materiálu, nelze zajistit validní výsledky vyšetření. Na jednu stranu je tedy na managementu zdravotnických zařízení snaha o uplatnění norem a přesných pravidel pro užívání a kontrolní činnost v rámci metod POCT. Na straně druhé stojí osobní profesní zodpovědnost jednotlivých zdravotníků v preanalytické fázi odběru materiálu. Dle našeho názoru je významnější osobní motivace a schopnost přijímat a akceptovat nové poznatky a postupy. Jak však uvádí Zeleníková, důležitou roli sehrávají také schopnosti všeobecných sester a jejich pracovní zázemí (Zeleníková, 2007). Z tohoto důvodu je alarmující zjištění o deklarovaných chybách v souvislosti s odběrem kapilární krve. Zcela chybné tvrzení respondenti uváděli v souvislosti s potřebou přípravy nemocného před odběrem. Celkem 98 dotázaných tj. 50,5 % uvedlo, že přípravu nemocného před odběrem neprovádí. S tím souvisí zjištění, že většina z dotázaných uvedla, že při kapilárním odběru je nezbytná komprese prstu nemocného (n = 138; tj.71,1 % dotázaných bez ohledu na pracoviště). Samostaným problémem pak je, že 131 dotazovaných uživatelů (67,5 %) deklarovalo problém s anglickými instrukcemi na displeji přístroje (např. patient test, control test apod.).

Závěr

Výzkumné šetření odhalilo problematické oblasti při zavádění glukometru POCT ve FN Brno. Zavádění přístroje proběhlo ve spolupráci klinické laboratoře nemocnice a distributorské firmy. Z výsledků šetření vyplynulo, že v implementačním procesu nebyly zcela dodrženy požadavky na efektivní management nových technologií a postupů. Vhodným postupem by bylo např. využití cyklu PDCA. Cyklus PDCA popisuje soubor činností, jejichž cílem je zlepšení a zdokonalení. Tento cyklus začíná prostudováním současné situace, kdy jsou shromážděna data, která jsou podkladem pro formulaci plánu pro zlepšení. Po kontrole stanoveného plánu dochází k realizaci jeho naplnění. Následuje fáze kontroly splnění plánu a zjištění, zda bylo dosaženo očekávaného zlepšení. Byl-li plán naplněn, je posledním krokem standardizace použitých metod a jejich další používání (Grasserová, 2008). Jednotlivé pojmy akronymu znamenají: P – Plan (plánuj), D – Do (proveď - dělej), C – Check (kontroluj), A – Act (akce – jednej). Základem zavedení metody POCT v námi sledovaném zdravotnickém zařízení bylo proškolení vedoucích pracovníků liniového a středního managementu (staničních a vrchních sester). Záměrem bylo, aby tito pracovnící ze své pozice proškolili budoucí uživatele (všeobecné sestry). Výzkum bohužel poukázal na mnoho chyb, které byly při zavádění metody učiněny. Školení budoucích uživatelů proběhlo zprostředkovaně s vysokým rizikem nedostatečného předání informací. Také metodika zaučení v provozu není často dobrou volbou, protože následně neumožní dostatek času na pochopení dané problematiky. Jedním z často zmiňovaných aspektů správné implementace POCT v praxi je také důsledná kontrola ze strany laboratoře, managementu jednotlivých pracovišť využívajících novou technologii a již zmiňovaná profesní zodpovědnost. Výsledky našeho šetření iniciovaly širší spolupráci a podporu supervizních činností hlavní laboratoře ve sledovaném zdravotnickém zařízení. Účelem spolupráce je zvýšení efektivity implementačního procesu POCT metod a zkvalitnění zaškolování stávajících i nových pracovníků.

Seznam bibliografických odkazů

Česká společnost klinické biochemie [on-line]. 2009 [cit. 2012-02-02] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani#02.

GRASSEROVÁ, M. et al. 2008. Procesní řízení ve veřejném i soukromém sektoru. Praha : Computer Press a.s., 2008. 266 s.

KALHOUS, Z. et al. 2009. Školní didaktika. Praha : Portál, 2009. 447 s.

KRAMPEROVÁ, H. et al. 2010. Novinky v ošetřovatelské péči. Praha : Garamond, 2010. 130 s.

KOST, G.J. 2002. Principles and Practice of Point-of-Care Testing. Philadelphia : Lippincott Williams Wilkins, 2002. 672 p.

LUPPA, P.B. – SCHLEBUSCH, H. 2008. POCT-Patientennahe Labordiagnostik. Heidelberg : Springer Medüzin Verlag, 2008. 398 p.

PARVIN, C.A. et al. 1996. Impact of point-of-care testing on patient’s length of stay in a large emergency department. In Clinical Chemistry, 1996, vol. 42, no. 5, pp. 711-7. STEPHANS, E.J. 1999. Developing open standards for point-of-care connectivity. In IVD Technology, 1999, no. 5, pp. 22-25.

ŠKRLOVI, P.M. 2003. Kreativní ošetřovatelský management. Praha : Advent-Orion, 2003. 477 s.

ŠMÍDA, F. 2007. Zavádění a rozvoj procesního řízení ve firmě. Praha : Grada Publishing, 2007. 293 s.

THOMAS, A. 2008. Audit of point of care testing Infrastructure within UK NHS laboratories. In Annals of Clinical Biochemistry, 2008, vol. 45, suppl 1, pp. 7-8.

TITUS, K. 2000. From nurses, POC testing gems. In College of American Pathologists, 2000, vol. 14, no. 8, p. 1.

VOJTÍŠKOVÁ, J. 2009. Racionální indikace laboratorních metod. In Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin. 2009, č. 13, s. 15-21.

ZELENÍKOVÁ, R. 2007. Evidence Based Practice – nový trend v ošetrovateľstve. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava: Repronis. 2007. s. 96-99.

ZIMA, T. 2007. Laboratorní diagnostika. Praha : Galén, 2007. 906 s.

Kontakt

Mgr. Alena Staňková
Katedra ošetřovatelství, LF MU
Kamenice 3
62 500 Brno
Česká republika
e-mail: astank@med.muni.cz

Prijaté: 13. 2. 2012
Akceptované: 2. 3. 2012